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刑事自诉状

   自诉人:(身份基本情况)    被告人:(同上)
    案由:(列明案件罪名)
    诉讼请求:
    请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
    事实与理由:
    ??????(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据)
    证据来源:
    此致
    ΧΧ人民法院
    附:本诉状副本    份
    自诉人:
    年 月 日
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