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消毒器械新产品卫生行政许可申请表

 产品中文名                                

 
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址:HTTP//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。

新产品名称
中文
 
英文
 
 
 
生产企业
  
 
  
 
  
 
生产国(地区)
 
联系电话
 
联系人
 
委托代理单位
 
   
 
   
 
联系电话
 
联系人
 
   
 
 
 
在华责任单位
   
 
   
 
联系电话
 
联系人
 
   
 
 
 
保证书
    本产品生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
 
 
 
                                                            
生产企业(签章)               法定代表人(签字)
                                                         
                                                  
 
 

所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)
1、消毒器械新产品卫生行政许可申请表
2、研制报告
     3、产品结构图及作用原理
     4、生产工艺简述及简图
     5、作用原理及检验方法
     6、企业标准(进口产品提供质量标准)
     7、产品使用说明书和铭牌
     8、国内外的文献资料
     9、进口产品提供产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件
10、代理申报的,提供委托代理证明
11、可能有助于产品评审的其它资料
     12、另附完整产品样品1件。(大型消毒器械无法提供样品的,应提供产品照片)
 
其它需要说明的问题
 
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