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事故时间 |
年 月 日 时 分 |
事故地点 |
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代码 |
姓名 |
驾驶证号或身份证号 |
车辆牌号 |
保险公司 |
电话 |
保险公司报案号 | |||||||||||
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A |
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B |
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C |
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事故 情形 |
1、追尾的 □ |
2、逆行的 □ |
3、倒车的 □ |
4、溜车的 □ |
5、开关车门的 □ |
6、违反交通信号的 □ |
7、未按规定让行的 □ | ||||||||||
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8、依法应负全部责任的其他情形 □ |
情形描述： | ||||||||||||||||
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9、双方应负同等责任的 □ |
情形描述： | ||||||||||||||||
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伤情及物损 情况 |
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当事人责任 |
A方负本起事故 |
B方负本起事故 |
C方负本起事故 | ||||||||||||||
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1、全部责任 □ 2、同等责任 □ 3、无责任 □ |
1、全部责任 □ 2、同等责任 □ 3、无责任 □ |
1、全部责任 □ 2、同等责任 □ 3、无责任 □ | |||||||||||||||
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以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。 A签名： B签名： C签名： | |||||||||||||||||
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赔偿 情况 |
自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下： A签名： B签名： C签名： | ||||||||||||||||
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