人事争议仲裁委员会：
你委受理 一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1、姓名： 性别： 年龄：_____
工作单位：
职务： 住址：_________________
联系电话：
邮政编码：
2、姓名： 性别： 年龄：_____
工作单位：
职务： 住址：
联系电话：
邮政编码：
委托事项和权限如下：
_____________________________________
委托人： （签名或盖章）
受委托人： （签名或盖章）
年 月 日
注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向人事争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交委托人。
附：
一、本文书根据《人事争议处理暂行规定》第二十四条的规定制作的。
二、本文书是供人事争议双方当事人委托参加仲裁活动的委托代理人时填用的。
三、委托人或委托单位应按照有关法律规定写明委托的事项和权限。
四、委托人系单位的，应写明单位全称并加盖公章；委托人系个人的，应由委托人签名或盖章；受委托人应签名或盖章，然后递交人事争议仲裁委员会。
