询问时间： 年 月 日
询问地点：
被询问人基本情况：
姓名: 性别: 出生年月:
联系方式:
问：申请的房屋坐落；建筑面积？
答：
问：有无共有人？各占多少比例？
答：有（ ） 共有人姓名： 身份证号：
占有份额：
无（ ）
问：本人是否已全面了解上述房屋的权利状况和自然状况，自愿申请登记？
答：是（ ） 否（ ）
问：是否保证上述房屋与他人无产权争议和纠纷？
答：是（ ） 否（ ）
问：是否保证提交的登记资料和填写的申请书内容真实合法？
答：是（ ） 否（ ）
问：对申请登记的面积有无异议？
答：有（ ） 无（ ）
问：共有人对上述询问有无异议？
答：有（ ） 无（ ）
问：以上回答内容是否真实、合法、与事实相符，否则概由申请人承担法律责任。
答：是（ ） 否（ ）
其他须补充的内容：
被询问人签字： 共有人签字：
代理人签字：
年 月 日
填表说明：一、本表使用蓝、黑钢笔或签字笔填写，填写后不得涂改；
二、共有人及其他事项如填写不下，于表中其他须补充内容处添加注明；
三、被询问人请在询问正确答案（）内打∨。
