______市社会保险缴费基数网上申报申请表

劳动和社会保障证号：
单位名称（盖章）： 

单  位  简  况	单位经营地址
	电子邮箱
	联系人			联系电话
	上年12月缴费 人数（人）			上年12月人均缴费基数（元）
申  请  理  由	单位负责人：              填表人：              年   月 日
经  办  机  构  审  核	科  室  意  见	审核人：    年  月  日   经办人：      年  月  日
	分  管  领  导  意  见	批准人：                                年  月  日

    备注：1、本表一式两份，缴费单位和经办机构各一份；
          2、经办机构在五个工作日内审核完毕，与缴费单位签订网上申报协议后，缴费单位方可进行缴费基数网上申报。