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_______市城镇职工基本医疗保险外出带药备案表


 
 

 
      
 
 

 

 
 

 
 

 
 

 
 
  
     
每日剂量

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医师签字                        医务处(科)  (盖章)
 
    
 
经办机构(盖章)                           
 
注:1、本表一式两份,定点医疗机构、医保经办机构各留一份备查。
    2、此表由定点医疗机构经治医生填写。
    3、最大带药量不得超过六个月。
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