|
序号 |
姓名 |
个人保号 |
性别 |
类别 |
定点医疗机构 |
定点药店 |
病 种 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2、“类别”一栏，请填写“退休”、“在职”。
3、此表一式两份，单位留存一份，报市医保中心一份。要求填写准确、详细。
单位经办人： 联系电话： 年 月 日
