医院编号 |
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医院名称 |
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患者姓名 |
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个人保号 |
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病案号 |
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住院时间 |
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住院总费用 |
元 |
统筹支付 |
元 | ||
诊断 |
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检查情况: | |||||
检查人员: 年 月 日 | |||||
医院签字: 年 月 日 | |||||
处理意见: 核减金额: 元 | |||||
中心领导意见: |