单位参加医疗保险核定表

主管部门：

单位名称（公章）		单位编号
单位地址		社会保险登记号
人数 核定部门	在职人数    退休人数  二等乙级以上伤残军人人数	核定部门签章	医保中心审核
社会保险基金征缴部门			该单位职工自     年    月   日参加医疗保险，     年   月  日前发生的医疗费用，由单位和职工负担。  审核人：
退休待遇支付部门
工伤生育保险待遇支付部门
参保人数合计

 
      单位经办人：                                联系电话：                    核定时间：           年      月     日