___________市职工或退休人员直系亲属减少表

单位名称(公章)：				单位代码：

序号	死亡人员个人代码	死亡人员姓名	亲属姓名	定期抚恤金（元/月）	变革时间	变革原因	备注
















注：1、变更时间为表中所列人员停止领取相应供养福利待遇的时间。 2、变更原因包括：死亡、达到停止供养年龄等。 3、本表一式两份，社会保险机构、企业各存一份。
社会保险机构审核人：单位负责人：填报人：填报时间：