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单位名称：（公章） |
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离退休死亡人数： |
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单位性质： |
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在职死亡人数: |
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社会保险登记证号码： |
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一次性结算养老金人数: |
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序号 |
拨 付 项 目 |
金 额（元） | ||||
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1 |
一次性支付个人帐户 |
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2 |
一次性生活补助 |
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3 |
丧葬费 |
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4 |
一次性抚恤金 |
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5 |
支付个人帐户余额 |
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6 |
单位补充养老保险 |
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7 |
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8 |
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9 |
应拨付金额（1+2+ … +8） |
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拨付金额合计（大写）： |
佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |||||
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法人代表：（签章） |
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社会保险经办机构： | ||||
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部门负责人：（签章） |
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制表人：（签章） |
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联系电话： |
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报送日期： 年 月 日 |
初审：（签章） |
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复核：（签章） | |||
