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单位代码 |
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单 位 名 称 |
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姓 名 |
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身份证号码 |
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个人编号 |
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预 产 期 |
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类别 |
1.分娩（ ） 、 2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员) | ||
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异地 就医 原因 |
单位盖章 年 月 日 | ||
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医保 中心 意见 |
审批人： 盖章： 年 月 日 | ||
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异地 就医 医院 |
异地就医医院等级： 医院盖章 年 月 日 | ||
2、异地就医医院等级务必填写准确。
