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抽样取证凭证

 案号:   字第     号第(X联)
 
                                                                             
 
被取证人姓名:                 年龄:             联系电话:                 
 
单位地址:                                     邮编:                              
 
处罚机关地址:                                 邮编:                           
 
联系电话:                                 
 
                                                         一案,需对你(单位)
 
                                       的下列物品抽样取证。

  证据物品名称
    
       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                            
调查人员签名:                         证件号码:                    
                                                                      
 
交通行政处罚机关(印章)
             
 
                                                                              
被取证人签名:
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