（被许可人姓名或者名称）：
你（你单位）于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得 （行政许可事项名称），经调查核实，因发生《中华人民共和国行政许可法》第七十条第 项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予注销行政许可的具体情形和理由）：
根据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第 项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定注销你（你单位）已取得的 （行政许可事项名称）。
请你（你单位）自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理注销手续。
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
（本机关行政许可专用章）
年 月 日
