填表时间： 年 月 日
| 姓 名 | 性 别 | 出生
年月 |
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| 政 治
面 貌 |
任现职
时 间 |
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| 部 门
及 职 务 |
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| 从事或分管工作 | |||||||
| 个 人 总 结 |
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| 主管领
导评语 和考核 等 次 建 议 |
司局级干部由分管委领导填写； 处级领导干部由分管司领导填写； 其他人员由处室负责人填写。 签名： 年 月 日 | ||||||
| 考核委
员会或 考核小 组意见 |
签名： 年 月 日 | ||||||
| 本 人
意 见 |
签名： 年 月 日 | ||||||
| 复 核
意 见 |
盖章 年 月 日 | ||||||
| 未确定
等次情 况说明 |
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纸（B5）。
2.此表请按B5纸张填写。
3.此表由公务员、参照公务员法管理人员填写。
