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行政复议调解书

×复调字[ ]第×号 

申请人:(写明姓名或名称等基本情况)
被申请人:(写明名称、地址、法定代表人姓名、职务)
    案由:
    (简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实)          
    经本机关调解,双方当事人自愿达成如下协议:
   (协议的内容)                                     

     上述协议,符合有关法律规定,本机关予以确认。
     本调解书经双方当事人签字后,即具有法律效力。
            
                                     年  月  日
                                  (行政复议机关印章) 
 

申请人:(签字)                 被申请人:(签字)  
签收时间:      日         签收时间:     
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