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__________________安全生产监督管理局当事人陈述申辩笔录

时间:________年________月________日________时_______分至________日________时_______分
  地点:________________________________________________________________________________
  陈述申辩人:________________性别:________职务:______________________________________
  工作单位:________________________________________电话:______________________________
  联系地址:________________________________________邮编:______________________________
  承办人:__________________________________________记录人:____________________________
  我们是________________________安全生产监督管理局的执法人员________________、________________,证件号码为________________、 ________________,这是我们的证件(出示证件)。现对________________________________________________________一案听取你(单位)的陈述申辩。
  陈述申辩记录:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

陈述申辩人(签名):__________
承办人(签名):______________
记录人(签名):______________
________年________月________日


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