| 采访单位 |
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采访时间 |
（两个备选） | |||
| 采访者 |
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联系电话 |
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| 采访主题 |
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| 采访对象 |
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所需时长 |
分钟 | |||
| 拟采访问题 |
1 2 3 4 5 6 （如填不下，请另附件） | |||||
| 拟刊播情况 |
拟制作/撰写题为《 》（待定）的新闻/消息于 年 月 日在 媒体 栏目/版面刊播。字数、时长： 字/分钟。 | |||||
| 媒体情况 |
（媒体主办单位、受众对象、受众数量、影响力等） | |||||
| 新闻办意见 |
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| 厅领导意见 |
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注：
1．完整填写并传真本表有助于您的采访得到正确受理（“申请编号”不填）
2．首次申请请盖单位公章，并附记者证复印件
3．安徽省卫生厅新闻办联系电话：0551－2601974 (传真)
