被申请机关：________________________
申请单位：__________________________
地址：______________________________
机构类别：__________________________
所有制形式：________________________
申
请
技
术
服
务
项
目
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遗传病诊断
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产前诊断
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婚前医学检查
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助产技术
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结扎手术
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终止妊娠手术
| 提交文件目录：
（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本；
（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；
（3）______________________________________；
（4）______________________________________；
（5）______________________________________；
申请单位：_______________（章）
_________年________月________日
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