| 单位基本情况： |
医院等级： 级 等 |
医院性质： （注：①非营利性 ② 营利性） | |||||
| 开放病床数： （张） |
日均门诊量： （人次）；上年度业务收入： （万元） | ||||||
| 上年度出院病人数： （人次） |
当地农民或城镇居民人均收入： （元） | ||||||
| 服务地区人口数 ： （万人） |
所在服务地区现有此类设备： （台） | ||||||
| 申请单位相关技术装备情况： | |||||||
| 医院原设备及使用情况： | |||||||
| 使用人员已取得上岗合格证情况（复印件附后）医师 人；技师 人；物理师 人 | |||||||
| 原设备配置许可证号（或卫生厅批件文号）： | |||||||
| 原设备购置时间： 年 月 |
购置时设备为： （注：①新设备、②二手设备） | ||||||
| 原设备生产厂家： |
规格型号： | ||||||
| 原设备年开机率： |
平均日检查（治疗）病人数 （人次） | ||||||
| 原设备处理意见（附应用质量检测报告复印件）： | |||||||
| 资金来源： |
合计： （万元） 其中：财政补助： （万元） | ||||||
| 医院自筹 （万元）；借（贷）款 （万元）；其他： （万元） | |||||||
| 拟装备设备阶梯装备类型及型号： | |||||||
| 设备类型： （注：①临床实用型、②临床应用型、③临床研究型） | |||||||
| 设备型号： |
生产厂家： | ||||||
| 县（市）区卫生局意见（签章）： 200 年 月 日 |
市卫生局意见（签章）： 批准（初审）文号： 200 年 月 日 | ||||||
| 省大型医用设备配置与应用评审委员会意见： 200 年 月 日 |
省卫生厅意见（签章）： 批准（初审）文号： 200 年 月 日 | ||||||
1．本表必须如实详细填写，原则上不得有空项；
2．编号由省卫生厅统一编号填写；
3．所在服务地区现有此类设备台由各市卫生局填写；
4．医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件；
5．专科特长应重点说明与申报设备有关的专科；
6．设备类型应按照卫生部年度阶梯配备推荐类型填报，原则上不得超出卫生部推荐的年度阶梯配备机型范围；
7．申请更新设备应附原设备的报废处理意见以及原设备的技术检测不合格报告；
8．服务人口原则上按所在地人口填写。
