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云南省互联网医疗卫生信息服务管理前置审批表

云卫网审字(    )第   号

申办日期

网站名称:

网址:

网站设置地址:

开办网站机构名称:

通信地址:

邮政编码:

机构性质:    □外企      □国企      □私企     □事业单位     □其他

注册资金(万元):

注册地点:

网站负责人姓名:

性别:

身份证号码:

网站法人通讯地址:

联系电话:

网站预定开始提供服务日期:               

是否补办: □是  □否

网站类别:□专门性   □非专门性

网站服务性质:  经营性  非经营性

联系人姓名:

联系电话:

报审材料主要包括:

申请报告

□申请机构资质证明(复印件)

□机构法人资质证明(复印件)

□业务及技术支持人员资质证明(复印件)

域名证书(复印件)

 

网站主要栏目及内容

□验资报告(复印件)

□信息安全保障措施

ICP许可证(复印件)

 

卫生厅审批意见

厅政策法规处意见:

 

 

 

 

经办人:              负责人:

有关部门会签意见:

 

 

 

 

厅领导批示:

 

  申请报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  网站主要栏目及内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  申请机构资质证明

(营业执照副本复印件并盖章)

  业务用房使用权证明文件

(复印件)

  机构法人资质证明

(身份证明复印件)

 

 

 

 

(法人代表证复印件)

 

 

 

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