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广东省劳动争议仲裁委员会庭前调解笔录

粤劳仲案字[     ]       号

____年___月___日___时___分

  一、宣布调解
  本委受理___________诉_________劳动争议一案,现进行庭前调解。本次调解由广东省劳动争议仲裁委员会调解员_________主持。
  下面核对双方当事人的身份:
  申请人:________________________________
  委托代理人:____________________________
  委托权限:______________________________
  被申请人:______________________________
  地址:__________________________________
  法定代表人:_________职务:_____________
  委托代理人:____________________________
  委托权限:______________________________

  二、争议事项及各方调解方案
  (一)申请人的仲裁请求:______________。
  (二)申请人调解方案:________________。
  (三)被申请人调解方案:______________。

  三、调解员主持调解
  仲:当事人在仲裁庭主持下,达成如下调解协议:
  1.___________________________________。
  2.___________________________________。
  申:同意按上述协议执行。
  被:同意按上述协议执行。
  仲:本庭将根据调解意见制作仲裁调解书。当事人请校阅本调解笔录,确认无误在其中签名,有遗漏或差错,可提出补正。

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