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动物诊疗许可证申领核发登记表

诊疗院(站、所)

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诊疗院(站、所)

   

 

事诊 疗工 作人 员情

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动物防治员资格证号

 

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          申领人签名:

                                       

审核单位意见

 

 

 

审核人签名:

           审核单位意见(章)

                                               

动物诊疗行政管理部门意见

 

 

 

 

             动物诊疗行政管理部门(章)

                                                   


  备注:申领人除填具本表外,还需附主要仪器、设施图片、从事诊疗工作人员的身份证、学历证书、防治员资格证书复印件。
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