出口企业名称（公章） 企业代码 纳税人识别码 申报日期 年 月 日
注：此表一式两联，出口企业填写后，一联报税务机关，另一联留存。
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出口旧设备名称 |
出口日期 |
报关单号码 |
增值税专用发票或普通发票 |
折余 价值 |
应退 （免）税额 |
备注 | |||
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自用 |
外购 |
号码 |
开具日期 |
开具金额 | |||||
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