林检告字（ ）第（ ）号
告知时间：________年_____月____日____时____分至____时____分
告知地点： ___________________________
告知人姓名：__________________________
告知人单位：__________________________
执法证号：____________________________
被告知人姓名：________________________
性别：________________________________
年龄：________________________________
身份证号：____________________________
电话：________________________________
工作单位：____________________________
通讯地址：____________________________
邮编：________________________________
告知内容
你（单位）于_______年______月______日___________________________________，其行为违反了______________________________应受到____________________________________的处理。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，你（单位）有申辩和陈述的权利。如你需要申辩和陈述，请于______年___月___日前来进行申辩和陈述，逾期不申辩和陈述以及本人不需要申辩和陈述的，不影响我单位依法对本案作出处理。
问：对以上告知内容你听清楚了吗？
答：__________________________________
问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？（听证告知的，无需填写此问答）
答：__________________________________
告知人：_______________
被告知人：_____________
______年______月_____日
注：一式二份，被告知人一份，单位一份。
