受理编号：________
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房屋坐落 |
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房屋所有权证号 |
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国有土地使用证号 |
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商品房预售合同号 |
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房屋抵押情况 | |||||||||||
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抵押建筑面积 |
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抵押价值 |
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抵押合同号 |
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抵押部位 |
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借款金额 |
_____元 |
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申请人情况 | |||||||||||
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姓名或单位名称 |
证件名称 |
证件号码 |
联系电话 |
联系地址 |
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抵押权人 |
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代理人 |
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抵押人 |
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代理人 |
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本申请表格所填内容正确无误，所提交材料真实有效，如有虚假承担申报不实的法律责任。
抵押权人（盖章或签字）：____________ 或代理人（盖章或签字）：____________ 抵押人（盖章或签字）：______________ 或代理人（盖章或签字）：____________ 申请日期：_______年_______月______日 | |||||||||||
