企业抵押物登记申请书（一）

抵押人名称：________________

抵押权人名称：______________

申请日期：__________________

江苏省工商行政管理局制

　　一、申请抵押登记理由：

二、抵押合同：

名称

编号

三、抵押物的名称、数量、价值、权属、占管状况

　四、抵押物担保范围（打√）

主债权	利息	违约金	损害赔偿金	实现抵押权的费用	合同中其他约定

　五、被担保的主债权种类、数额：

种　　类	数　　　额

　六、债务人履行债务的期限：

期限	自　　年　月　日起至　　年　月　日止

　七、附申请登记的文件、证件：（打√）

　八、其他有关事项：

抵押人名称：__________　　　　　抵押权人名称：__________

法定代表人：__________　　　　　法定代表人：____________

住所：________________　　　　　住所：__________________

代理人：______________　　　　　代理人：________________

住所：________________　　　　　