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调解申请书

    当事人_______________________________________________________________
    (自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

    纠纷事实及申请事项:_________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________

    特申请________人民调解委员会予以调解。


    申请人(签名)_________________
    申请日期______年______月_____日

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