担保人____________________________________（写明名称、住所地等基本情况）。
被担保人__________________________________（写明名称、住所地等基本情况）。
应被担保人_________的要求，________（担保人）为其“___________”轮____年____月____日________事故设立海事赔偿责任限制基金提供担保。担保金额为______法院（ ）____海法限字第____号民事裁定书所确定的基金数额_____________（写明货币种类及金额）及在基金设立期间的利息。________（担保人）保证在贵院分配该笔基金时，按贵院通知，将上述款项一次性汇入指定帐户。
此致
中华人民共和国_____海事法院
担保人__________（盖章）
法定代表人______（签字）
______年______月______日
附：
本样式供担保人为被担保人设立责任限制基金提供担保用。
