申请人：_____________________________________（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
被申请人：___________________________________（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
请求事项：
（请求人民法院责令被申请人先行给付的内容）
1.____________________________________________
2.____________________（写明给付数量、金额等）
特此申请。
此致
___________人民法院
申请人：_______（签字或者盖章）
________年_________月________日
附：
先予执行是指法院对某些案件作出判决前，为解决权利人的生活或者生产经营所需，裁定义务人履行一定义务的诉讼措施，亦称先行给付。先予执行的条件是：①当事人之间权利关系明确，不先予执行会严重影响申请人的生活和生产经营的；②被申请人有履行能力；③在作出判决之前采取。先予执行的范围主要有三类：一是追索赡养费、扶养费、抚养费、抚恤金、医疗费用的案件；二是追索劳动报酬的案件；三是因情况紧急需要先予执行的案件。
先予执行必须有当事人的申请，人民法院不能主动采取先予执行的措施。人民法院认为有必要的，可以责令申请人提供担保，不提供担保的，驳回申请。如果认为申请符合法律规定的条件，应当作出裁定。裁定一经送达当事人，即发生法律效力，不得上诉，但可以申请复议一次。复议期间，不停止执行。
