反诉人(本诉被告)：___________________
被反诉人(本诉原告)：_________________
反诉请求：
(写明请求的具体内容)________________________________________________________
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事实和理由：
(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)
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证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)
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此致
________人民法院
附：本反诉书副本____份
反诉人：__________
____年____月____日
附：
反诉是被告人的一项诉讼权利，是在已经开始的诉讼程序中，被告向本诉的原告提出的，目的在于抵消或吞并本诉原告的诉讼请求的一种独立的反请求。因此，它具有起诉的性质。反诉状就是为反诉而使用的法律文书。
起草反诉状应当注意的问题是：
（1）只有本诉的被告才能提起反诉，反诉的对象是本诉的原告。
（2）反诉的提起必须以本诉的存在为前提条件，如果没有本诉，反诉就无从谈起。
（3）反诉的目的在于吞并、抵消原告提出的诉讼请求，而且只能在一审判决前提出。
（4）反诉应当向本诉人民法院提出。
（5）反诉有其独立性，反诉提出之后，如果本诉撤诉，不影响反诉的继续审理。
