登记编号：____
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抵押人 |
□企业 □ 个体工商户 □ 农业生产经营者 | ||||
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名称（姓名） |
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住所地 |
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证件类型 |
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证件号码 |
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代理人名称（姓名） |
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抵押权人名称（姓名） |
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证件类型 |
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证件号码 |
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代理人名称（姓名） |
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被担保债权概况 |
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种类 |
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数额 |
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担保的范围 |
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债务人履行 债务的期限 |
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备注 |
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抵押物概况（如写不下可另附页） | |||||
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名称所有权归属 |
数量、质量、状况、所在地等情况 | ||||
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备注 |
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抵押人签字（盖章） |
抵押权人签字（盖章） |
登记机关盖章 | |||
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 | |||
