______食品药品监督管理局：
本企业依据《医疗器械注册管理办法》第十三条第二款和十四条第二款，为了进行产品（□注册、□重新注册）申请检测报告认可。所申请的医疗器械产品名称、体系考核情况以及执行的标准如下：
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质量体系考核日期及考核报告编号： 年 月 日；T |
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序号 |
产品名称和型号 |
所执行的标准 |
检测报告编号 |
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本企业承诺：
上述检测报告是完整执行产品标准的规定。本企业保证所提供资料的真实性，并为此承担相应的法律责任。
申请单位：___（章）
____年____月_____日
联系人：___________
电话：_____________
附件一：医疗器械生产企业质量体系考核报告
（盖有公章的复印件并可覆盖所申请的产品）
附件二：有效期一年以内的产品检测报告（一式二份）
（以上由申请人填写）
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审查意见：
签名： 日期： |
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审批意见：
签名： 日期： |
