______公安局暂予监外执行通知书
字 ( ) 号
_________派出所:
你辖区居民_____________(性别____,年龄___,住址_____________)因_____________于______年_____月_____日被判处_____________,现因_____________,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条之规定,兹决定对其自______年___月___日至______年_____月____日暂予监外执行,并由你单位执行。
____年____月____日
(公安局印)