个体工商户名称_______________________
个体工商户负责人_____________________
经营地址_____________________________
（或流动地区）
所属行业_____________________________
（此表请用钢笔填写）
工商行政管理局印制
填表时间_____年____月____日
|
姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
相 片 | |
|
文化程度 |
|
政治面目 |
|
民族 |
| ||
|
现住址 |
主营 |
|
经营方式 | ||||
|
经营范围 |
兼营 |
|
技术情况 |
| |||
|
资金数额 |
元：其中流动资金： 元 | ||||||
|
原料或商品的来源 |
| ||||||
|
主要工具设备 |
| ||||||
|
从业人数 |
|
健康状况 |
|
开业日期 |
| ||
|
原 籍 |
| ||||||
|
身份证号 |
|
暂住证号 |
| ||||
|
原执照号 |
| ||||||
|
原执照审批单位 |
| ||||||
|
原执照经营范围 |
| ||||||
|
上列情况属实、请核批
申请人________________ ______年_____月_____日
| |||||||
