___年____月____日
出质人名称：______________
股东账户号码：____________
股权托管凭证号：__________
股权发行企业股权数量：大写：_____股
小写：_____股
股权性质：持股比例：___％
质权人名称：___________________________
股权质押期间：____年____月____日至____年____月____日
出质人意见：________________________________________________________________________________________
法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日
股权发行企业意见：__________________________________________________________________________________
法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日
质权人意见：________________________________________________________________________________________
法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日
股权登记机构意见：__________________________________________________________________________________
法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日
备注：本申请表一式四份，出质人、股权发行企业、质权人、股权登记机构各执一份。
