出入境检验检疫局：
本委托人郑重声明：保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》《中华人民共和国进出境动植物检疫法》《中华人民共和国卫生检疫法》等有关法律，法规之规定和检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受检验检疫机构的处罚并负法律责任。
本委托人所委托的受委托人向检验检疫机构提交的“报检申请单”和随附的各种单证所列内容是真实无讹的，具体委托情况如下：
本单位将于_____年_____月间进口／出口如下货物：
品名：______________合同号：__________
数／重量：_____________信用证号：___________________
现委托_________公司（地址：_____________________）代表本公司办理所有检验检疫事宜，期间产生的一切相关的法律责任均由本公司承担。请贵局按有关法律法规予以办理。
委托方名称：_________________________
单位地址：___________________________
邮政编码：___________________________
联系人：_______________（委托方盖章）
联系电话：___________________________
