编号：____
所有当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。
纠纷简要情况：_______________________________________________________________。
权利义务内容：_______________________________________________________________。
履行协议的方式、地点、期限：___________________________________________________________。
本协议一式两份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章）：_______
_________（调解委员会印章）
调解员（签名）：___________
