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医疗事故鉴定申请书

  申请人……(姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。)
  被申请人……(单位名称(要写全称),地址,联系电话。)
  法定代表人(负责人)……(姓名,职务)。

  申请事项
  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

  事实和理由
  ____年____月____日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

  此致
_________县(区)卫生局


申请人:__________
____年____月____日

  附:证据材料____

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