字（ ）第 号
_________：
你单位（户）______的行为，违反了______第___条和___的规定，我局（部、厅）拟依照______第___条和___的规定，对你单位（户）的土地违法行为作出如下行政处罚___ 。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第___条的规定，你单位（户）享有要求听证的权利。如要求听证，应当在接到本告知书后三日内向我局（部、厅）提出，逾期不提出的视为放弃听证权利。
收件人签名：______（盖章） （印章）
_______年_______月______日 ____年____月____日
注：本告知书一式四份
