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案由：_______________________________
用地单位（人）：_____________________
勘测时间：___________________________
勘测地点：___________________________
被邀参加人：_________________________
勘测人：__________ 记录人：_________
勘测情况：（包括项目名称、四至方位、占地类型、占地面积、建筑面积等）
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附图：________________________________________ 比例尺：__________________________________ 北↑
用地单位（人）签名：______（盖章）
勘测人签名：______________（盖章）
被邀参加人签名：__________（盖章）
