编号：
出口商品包装质量许可证申请书
产品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
电话：
上级单位：
企业性质：全民/集体/
申请日期： 年 月 日
（一）工厂、人员概况：
1．厂长： 电话： 副厂长： 电话：
2．厂技术负责人： 电话：
3．质检部门负责人： 电话：
4．工厂许可证联系人： 电话：
5．全厂职工总数： 人
其中：技术人员 人，占全厂人数的 %。
专职检验人员 人，占全厂人数的 %。
6．工厂休息日：星期 。
（二）工厂主要生产设备概况（可另附报告）
设备类别 数量 扩展规划
（三）产品三年来每年生产量和出口量情况
（单位： ）
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年 份 |
生产量 |
出口量 |
包装何种商品 |
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合 计 |
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（四）三年来客户反映和处理情况
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客户名称 |
意见内容 |
处理结果 |
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（五）三年来产品质量抽查情况（另附检查记录）
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检查日期 |
检验结果和评分 | ||
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工厂自查 |
行业检查 |
工贸检查 | |
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（六）产品型式试验或性能试验情况（另附试验结果）
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型号、规格 |
试验日期 |
试验项目 |
试验结果 |
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（七）技术管理情况：
（八）设备工装及检测器具：
（九）质量管理情况：
（十）出口任务完成及人员素质情况：
（十一）三年来产品质量升降情况综合分析（另附报告）：
（十二）厂长审核：
以上内容经核准无误。
厂长： （签字）
年 月 日
（十三）
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省、自治区、直辖市属生产主管部门意见：
（签章） 年 月 日 |
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省、自治区、直辖市属外贸主管部门意见：
（签章） 年 月 日 |
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国家商检局直属的商检局意见： （应说明申请单位“必备条件”是否完全具备，是否同意进行考核评分。） （签章） 年 月 日 |
（十四）考核结果及商检局对颁发质量许可证的意见：
经对 厂进行考评，评分为 （考评项）符合发证条件。
商检局考核经办人：（签字）
商检局考核负责人：（签字）
年 月 日
（十五）质量许可证签发：
经审核同意发给质量许可证。
证书编号：
证书在年月日前有效。
商检局签发人：（签字）
年 月 日
附：
出口商品包装质量许可证申请书是生产出口商品运输包装容器的厂家，向商检机构申请办理许可证时使用的文书。商检机构受理申请，经考核合格，颁发质量许可证。对未能取得质量许可证的单位，经改进质量稳定在三个月以上者，可重新申请考核。质量许可证有效期为三年，如需连续生产，到期前半年再次提出申请。其填写要求如下：
第一，本申请书第（一）至（十二）条由申请单位填写，一式四份，由厂长审核签字并加盖公章后有效。第（七）至（十）条可参照《出口商品质量许可证考核评分表》有关项目填写。
第二，第（十三）条由有关部门填写。
第三，第（十四）条由执行考核的商检局在考评后填写。
第四，第（十五）条由颁发证书的商检局填写。
第五，应用钢笔填写，字迹清楚。
