（ ） 确字第 号
……（写明确认申请人姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址）：
你以……（写明申请确认的事由）为由，于__________年________月_________日向本院提出确认申请。经本院审查符合受理条件，决定受理。请你将下列材料于________年________月________日前提交本院：
1．_________________________________
2．_________________________________
_____年____月____日
（院印）
书记员：___________
