PICC中国人民保险公司南京分公司
The People's Insurance Company of China，Nanjing Branch
货物运输保险投保单
APPLICATION FORM FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANCE
被保险人
INSURED：
发票号（INVOICE NO．）________________
合同号（CONTRACT NO．）_______________
信用证号（L/C NO．）__________________
发票金额（INVOICE AMOUNT) 投保加成(PLUS) ％
兹有下列货物向________投保。（INSURANCE IS REQUIRED ON THE FOLLOWING COMMODITIES：）
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标记 MARKS＆NO. |
数量及包装 QUANTITY |
保险货物项目 DESCRIPTION OF GOODS |
保险金额 AMOUNT INSURED
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启运日期： 装载运输工具：
DATE OF COMMENCEMENT： PER CONVEYANCE：
自 经 至
FROM VIA TO
提单号： 赔款偿付地点
B/L NO． CLAIM PAYABLE AT
投保险别：（PLEASE INDICATE THE CONDITIONS ＆/OR SPECIAL COVERAGES：）
请如实告知下列情况：（如“是”在［ ］中打“√”，“不是”打“×”）IF ANY，PLEASE MARK“√”OR“×”
1．货物种类：袋装［ ］散装［ ］冷藏［ ］液体［ ］活动物机器／汽车［ ］危险品等级［ ］
GOODS：BAG/JUMBO BULK REEFER LIQUID LIVE ANIMAL MACHINE/AUTO DANGEROUS CLASS
2．集装箱种类：普通［ ］开顶［ ］框架［ ］平板［ ］冷藏［ ］
CONTAINER：ORDINARY OPEN FRAME FLAT REFRIGERATOR
3．转运工具：海轮［ ］飞机［ ］驳船［ ］火车［ ］汽车［ ］
BY TRANSIT：SHIP PLANE BARGE TRAIN TRUCK
4．船舶资料：船籍［ ］船龄［ ］
PARTICULAR OF SHIP：REGISTRY AGE
备注：被保险人确认本保险合同条款和内容已经完全了解。投保人（签名盖章）APPLICANT'S
SIGNATURE THE ASSURED CONFIRMS HEREWITH THE
TERMS AND CONDITIONS OF THESE INSURANCE
CONTRACT FULLY UNDERSTOOD 电话：(TEL)__________________
投保日期： DATE地址：（ADD)_____________
