申请人：_______，男（女），____年____月____日出生，在________工作，现住________，电话__________。
案由：对________公证处____年____月____日出具（作出）的________公证书或决定_____________不服，要求__________司法局（厅）进行复议。
复议请求：请求撤销（变更、修改）……。
事实和理由：
我于____年____月____日向________公证处申请办理________公证，________公证处……
附：1．________公证书（决定）
2．______________________
致_______________司法局（厅）
申请人：_____________
_____年_____月_____日
