字（ ）第 号
申请人……（公民：姓名，住址；法人或者其他组织：名称，地址）
被申请人……（名称，地址）
申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求……
申请人称：……
被申请人称：……
经审查查明：……
本机关认为：……
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：……
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_______日内向 __________人民法院提起行政诉讼。
（本决定为最终裁决，请于________年______月______日前履行）
______年_____月_____日
（盖章）
