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案由：________________________________
被处罚单位（人）：____________________
执行内容：____________________________
执行时间：_________ 执行地点：_______
执行人：___________ 记录人：_________
执行记录：
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被处罚单位（人）______签名（盖章） 执行人签名______（盖章）
__________年_________月_________日 ______年______月______日
