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企业名称 |
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生产企业许可证 编号 |
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批准时间 |
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企业变更情况 | ||||
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项目 |
原核准事项 |
申请变更事项 | ||
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企业名称 |
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注册地址 |
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生产地址 |
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法定代表人 |
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企业负责人 |
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生产范围 |
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联系人 |
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联系电话 |
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传真 |
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电子邮件 |
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企业意见 |
法定代表人签字：
年 月 日 |
企业盖章：
年 月 日 | ||
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审核意见 |
签字：
年 月 日 | |||
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省级（食品）药品监督管理部门意见 |
年 月 日（盖章） | |||
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备 注 |
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附：
1．本表适用于第二、三类医疗器械生产企业许可证变更申请。
2．本表用A4纸打印。除“审核意见”和“省级（食品）药品监督管理部门意见”栏由审批部门填写外，其余由生产企业填写。
3．企业一次变更申请可包括多个变更事项，一次提供相应的变更资料。
4．申请表须内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字。非法人企业，由承担法定责任的负责人亲笔签字。
5．如有空格须填“无”。
6．生产地址：为最终形成二、三类医疗器械注册产品的地址。
7．生产范围填不下可另附页。附页须加盖企业公章。
8．本表一式三份，审批盖章后，企业、省、市食品药品监督管理部门各留一份。
