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抽样取证凭证(农业行政处罚用)

    当事人:__________________________
    时间:____________________________
    地点:____________________________

    因你(单位)涉嫌  _______________一案,本机关需对你(单位)下列物品抽样取证。

    物品名称:________________________
    商标:____________________________
    生产单位:________________________
    许可号:__________________________
    生产日期(批号):________________
    样品规格:________________________
    抽样数量:________________________
    样本基数:________________________

    执法人员:________________________ 执法证件号码:___________________
    执法人员:________________________ 执法证件号码:___________________


处罚机关(印章)        
_______年_____月______日
当事人签名或盖章:______

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